莫輕視慣性“拗柴”

    ——慢性踝關節不穩物理治療（上）

    承接上篇介紹拗柴後的最新處理指引——“和平與愛”原則，本篇與讀者分享在約四分之一的拗柴患者中，因恢復狀況不佳而進展為“慢性踝關節不穩”(Chronic Ankle Instability, CAI) 情況之嚴重性和成因，並提供簡易評估工具和運動建議，供讀者參考。

    後果嚴重

    CAI定義為初次拗柴發生已超過一年，仍有以下情況：（1）患者經常感覺踝關節“唔穩陣”(giving way)、（2）症狀如疼痛、無力、活動受限等持續、（3）反覆拗柴或（4）患者自訴踝關節功能受損，影響日常活動如走路或上、下樓梯的表現。拗柴後踝關節功能障礙的情況普遍：在一項於二〇二一年發表，追蹤拗柴後一年的預後報告中，超過1/6患者曾重覆拗柴，8.1% 患者主訴踝關節不穩，6.7% 患者仍感明顯疼痛。

    除了患者的主觀感覺，在臨床檢查中，近八成CAI患者呈踝關節軟骨損傷，其中四成屬嚴重程度。國際踝關節協會指愈來愈多的實證顯示CAI致足踝關節過早退化，增加罹患踝關節炎的風險。另外，CAI與拗柴的治療方向截然不同，相較拗柴後一般只需採取運動等保守治療， CAI常需要骨科手術介入，而在術後亦需完善的復康治療，以恢復踝關節功能。

    成因複雜

    為何25%拗柴會進展為CAI？箇中機轉至今仍未明確。文獻指可能原因包括拗柴後未有經過適切的復康治療，過早恢復日常活動或運動訓練；或相反地大量減少活動量，導致整體機能下降。無論活動量過量或不足，均會令踝關節受限、無力、平衡缺損等問題無法得到改善，甚至日益加劇。例如，拗柴後踝關節背屈受限的情況十分常見（圖一），然而即使踝關節受限，患者仍能以其他身體部位代償方式完成動作，但長期維持這些代償模式、異常步態，卻會增加足部重複受傷（如拗柴、過勞）的機率。

    分類及危險因子

    過去指引中常把CAI分為機械性和功能性兩類：前者由骨骼、軟組織結構變形如韌帶撕裂引起，後者則由姿勢控制、平衡缺損、肌肉無力和 / 或關節感覺異常所致。然而，由上述可知，CAI成因複雜，兩類因素普遍同時存在，相互影響。甚至在拗柴前，危險因子如天生韌帶鬆弛、足內翻等異常足型等，會令患者在不幸發生拗柴後較難痊癒。

    故此，為了預防CAI，由專業醫療人員（如物理治療師）作全面的檢查、危險因子評估和分析，對建立有效、個別化的復康治療計劃相當重要。因篇幅有限，最新的CAI處理框架於下篇再作介紹。

    自評和針對性運動

    讀者可從參考資料一，由香港中文大學提供之坎伯蘭踝關節不穩定問卷線上版本鏈結作簡單自評。中文版以20.5分為參考值，若果分數過低，應及早求醫。

    完整的CAI復康計劃應包括足踝關節活動度、肌力、姿勢控制 / 平衡，以及執行功能性任務（行走、跑、跳等）四項要點之評估及處理。分述如下：

    （1）足踝關節活動度 (Range of Motion, ROM)

    拗柴後因腫痛令踝關節ROM大幅減少，而在消腫止痛後，又因周邊肌肉韌帶未完全修復，令ROM仍受限，且如上述，患者會透過代償方式活動，令ROM缺損情況長久維持。故於拗柴後，在疼痛可接受的程度下，患者應盡早進行ROM運動，有助軟組織修復及ROM恢復（圖二）。

    （2）肌力

    拗柴不僅常造成踝關節外側韌帶撕裂，在外層的肌肉、肌腱也會因猛烈拉扯而受損。在踝關節發炎期間，身體自我保護機制（交互抑制）會令周邊其他肌群的力量一併減少。若再加上傷後大幅減少活動量，可導致下肢（髖、膝關節）整體肌力流失。故建議患者同樣可按不加劇疼痛為原則，及早進行肌力訓練（圖三、圖四）。

    至於另外兩項要點：姿勢控制 / 平衡以及功能性評估和訓練，在過往最常被忽略，對預防CAI卻至關重要，於下篇再作詳細介紹。

    參考資料：

    1. 坎伯蘭踝關節不穩定問卷 (Cumberland Ankle Instability Tool, CAIT)。香港中文大學網站https://cuhk.qualtrics.com/jfe/form/SV_6VvVDvMEOk2qdj8

    2. Lalevée, M., Anderson, D. D., & Wilken, J. M. (2023). Current Challenges in Chronic Ankle Instability: Review and Perspective. Foot and ankle clinics, 28(1), 129–143.

    3. Hertel, J., & Corbett, R. O. (2019). An Updated Model  of Chronic Ankle Instability. Journal of athletic training, 54(6), 572–588

    4. Miklovic, T. M., Donovan, L., Protzuk, O. A., Kang, M. 

    S., & Feger, M. A. (2018). Acute lateral ankle sprain to chronic ankle instability: a pathway of dysfunction. The Physician and sportsmedicine, 46(1), 116–122.

    澳門物理治療師公會 黃惠婷

    模特兒：梁偉俊

    （註：以上資訊純供參考，若有進一步問題，請諮詢合資格物理治療師意見。)